近年来，医保诈骗犯罪案发率和涉案人数逐年上升，引发社会广泛关注。浙江省各地市医保部门以零容忍的态度，开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动，严厉打击各类欺诈医保基金的行为，并会同公安、检察院联合查办骗保案件。

一、医保诈骗的法律依据及量刑标准

2014年4月24日，第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过《关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释》，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”

因此，司法实践中，医保欺诈的行为均以刑法第二百六十六条诈骗罪论处。所谓诈骗罪，是指以非法占有为目的，使用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。根据《最高人民法院最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，结合我省经济社会发展和治安状况，我省办理诈骗罪执行的具体数额及量刑标准为：

 “其他严重情节”、“其他特别严重情节”是指：（一）通过发送短信、拨打电话或者利用互联网、广播电视、报刊杂志等发布虚假信息，对不特定多数人实施诈骗的；（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；（三）以赈灾募捐名义实施诈骗的；（四）诈骗残疾人、老年人或者丧失劳动能力人的财物的；（五）造成被害人自杀、精神失常或者其他严重后果等。

二、医保诈骗案件的统计分析

根据《无讼案例》、《中国裁判文书网》等案例检索工具，目前全国有判决文书可查的医保诈骗类案件1182件，其中浙江省占205件，占全国同类案件的17%，案件数居全国第一。

浙江省从2014年开始，医保诈骗的案发数量急剧上升，2013—2016年的查处数量依次为10、42、47、71起，具体展示如下：

在全省各地的案发数量中，近年来又以杭州地区的案发数量为最大，杭州共立案查处医保诈骗案件64起，占全省总数的31%，比位居第二的宁波市（30起）翻了一倍。

以杭州市为例，根据杭州市打击骗保违法犯罪工作会议，截至2016年，杭州市人社部门已向公安机关移送案件线索43件，超过前3年移送线索总数的两倍，市公安机关立案侦查29件；市检察机关立案侦查职务犯罪案件2件，经审查起诉已判刑78人，涉案总金额达1300余万元，为国家挽回损失630余万元。

三、医保诈骗的形势、成因以及特点、类型——以杭州市为例

（一）医保诈骗查处的形势

2014年4月，全国人大常委会通过有关骗保行为定性为诈骗的解释后，全国各地开展治理医疗保险欺诈的专项行动。2014年5月，杭州市开展了医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动，对全市2100多家医保定点机构进行了拉网式排查，先后公布了三批医保违规机构，已有111家两定机构被责令整改、通报批评以及暂停服务协议，严重的被解除医保服务协议。

2014年底，杭州市检察院牵头与公安、人社等部门，会签了《杭州市骗取社会保险基金支出(待遇)刑事案件移送和查处工作实施办法》，在线索移送、法律适用、协作配合上达成共识，形成联动新机制。2015年，该机制在全省检察机关推广。随着案发数和涉案人数急剧上升，从2014年开始，有关机关对医保诈骗的打击面逐步扩大，从病人、医生进一步扩大到医院、药店甚至用工单位、社会中介。

（二）医保诈骗多发的原因

由于之前的法律和制度规定不明确，骗保行为的形式多样，难以依照某种违法犯罪行为进行定性，导致这类案件多发。一些个人或机构利用制度存在的管理和监管漏洞，捞取医保基金的不法利益。究其原因：病人试图‘一人公费医疗，全家搭车享受’；有的医院、门诊、医生为完成医院的创收指标，给病人多开与治病无关的公费医疗药品；有的药店销售各种生活用品，允许顾客使用公费医疗卡；还有的企业违规为员工申请医保资格，骗取医保资金，使宝贵的医疗保险基金没有得到公正公平的使用；各种社会中介机构瞄准商机，拉拢医生、医保工作人员，介绍他人住院、门诊，为不符合医保资格的人介绍违规企业，为不符合病退条件的职工办理病退手续等。

（三）医保诈骗的主要特点

一是花样翻新，形式多样。根据目前已经判决的案例，医保诈骗的类型不下几十种，主要包括医保卡冒用、盗刷医保卡、“小病大处方”、挂空床、违规办理医保资格、违规办理病退手续等等；二是涉案人多，牵涉面广。部分医院、门诊、药店为赚取非法利润，转而打起了骗取医保资金的主意；病人与医院、药店联成一体，共同套取医保资金；医保工作人员则存在受贿、滥用职权的现象。一旦案发，动则牵涉几十人、上百人，涉案金额达几百上千万，影响社会稳定；三是中间人作用突出。在医保诈骗的灰色产业链中，部分个人和中介机构作用突出，成了连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁，病人群体也存在“病头”的说法，由病人组织病人，逐步形成一个有组织的骗保团体。

（四）医保诈骗的主要类型

根据《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》，以下主体的下列行为一旦达到入罪标准，就有可能涉嫌医保诈骗及相关犯罪：

1.用人单位

用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。

用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。

2.参保人员

参保人员不得有下列行为：（1）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；（2）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；（3）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；（4）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；（5）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；（6）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。

  不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。

 3.医疗保险“两定”机构

定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：（1）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；（2）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；（4）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；（5）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；（6）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；（7）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；（8）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；（9）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。

4.基本医疗保险经办机构及其工作人员

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：（1）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；（2）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；（3）泄露用人单位和参保人员个人信息；（4）利用职务和工作便利谋取私利；（5）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保障基金支出。

四、医保诈骗的典型案例及辩护思路

医保诈骗并非新型犯罪，司法实践中此前也有以诈骗或者合同诈骗追究刑事责任的案例，但由于2014年之前法律和制度上并不明确，使得有些行为和模式在法律上很难有明确的界定，入罪较难，案发数较少，并未引起社会关注。但随着我国医保支出的逐渐扩大，这类现象已经严重影响到了社会成本，关系到了老百姓的“保命钱”，社会危害性极大。因此，全国人大常委会通过解释，将此类行为明确为诈骗，并在全国范围内开展打击医保欺诈行为，这也是应民心之举。杭州市医保部门也公布了一些典型案例，引发社会的强烈反响。

（一）典型案例

1.关于盗刷医保卡。2015年12月，不少在杭高校的大学生被一种疑惑的心绪包围：近期没看过病，医保证历本也没离过身，却收到了自己医保账号资金支出的手机短信？接到举报后，杭州警方迅速成立专案组，经过大数据分析研判，发现初月堂中医门诊部涉嫌盗刷浙江大学、杭州科技职业技术学院、浙江理工大学等7家高校的498名学生的医保账号资金，共计8.7万余元。目前，初月堂实际经营人杨某等主要涉案嫌疑人都被警方刑拘。

2.关于冒用医保卡。75岁的邹某邹某患高血压已有30多年，平日里要吃不少药。因邹某只参加了城镇职工基本医疗保险，药费报销比例较少，而丈夫老周的社保卡能报销不少医药费。为省钱，邹某便让自己52岁的小女儿周某，拿着老周的社保卡去配药。从2011年2月至今年7月，周某用她父亲的社保卡，为母亲配药34次，报销药费11376.64元。老周长期卧病在床，虽意识清醒，但生活无法自理，对妻子女儿使用自己社保卡的事全然不知。案发后，邹某和女儿退缴赃款11376.64元，二人均被人民法院以诈骗罪判处拘役3个月，缓刑5个月，并处罚金2000元。

母女冒用医保卡被判刑，提醒广大病人不能再有“一人公费医疗，全家搭车享受”的想法，要坚持医保卡“一人一卡”的原则，虽然目前医保政策允许医保卡内留存的资金可以混用，但这和冒用医保卡套取医保资金的行为完全是两回事。

3.关于空刷医保卡。近年来，杭州市医疗保险管理服务局连续接到群众举报：一些有组织的团伙在杭州市范围内有偿收集杭州市参保人员证卡，通过和部分定点医疗机构及定点零售药店合作，空刷参保人员证卡，套取医保基金。

这是一种有组织的行为，中间人向参保人员有偿收集证历本，通过医保定点医疗机构或零售药店人员进行串换或空刷套现。医疗机构或药店参与骗保的核心人员往往只有2至3人，采取单线联系，而涉案的参保人员数量却很庞大，有时一起案件就涉及上百甚至上千人。通过空刷医保卡恶意骗保的案件，涉案金额从几十万元到几百万元不等。

中间人是此类骗保案件的关键人物，但他们中很多人往往在某家医疗机构里做一段时间就换地方，具有流窜作案的特点。这类案件，仅靠行政执法难以遏制。

4.关于违规办理医保手续。在余杭区社会保险办公室医疗保险管理科工作人员郑某等人贪污540余万元一案中，郑某利用负责审核新型农民合作医疗及城乡居民医疗保险参保人员医疗费用保险的职务便利，单独或伙同他人，多次通过伪造医疗保险报销材料，骗取国家社保基金；临安市人社局社会保障科原主任科员郑某，单独或伙同在临安市就业管理服务处失业保险科工作的妻子褚某，利用负责办理离退休手续的职务之便，伙同陈某、倪某等人(另案处理)，为58名不符合因病提前退休条件的人员办理假病退手续，造成国家社保基金直接损失350余万元。

杭州相关部门在办理骗保案件中，也发现了一些社保管理部门的“内鬼”。因贪污、受贿、滥用职权、玩忽职守等犯罪行为，已有6名社保工作人员被追究刑事责任。

（二）辩护思路

笔者认为，目前来看，跟医保诈骗有关的犯罪可能涉嫌的罪名有：诈骗、行贿、受贿、虚开发票、滥用职权、掩饰隐瞒犯罪所得。此类犯罪具有极大的社会危害性，群众反映强烈，应当严厉打击，但是在打击过程中，还是应当注意证据的采信以及事实的认定，依法依规办理，达到法律效果和社会效果的统一。根据笔者办理相关医保诈骗案子的经验，此类案子的辩护策略主要有以下几点：

  1.政策辩护。我国的刑事政策讲求“宽严相济”，在医保诈骗案件中，由于牵涉人数众多，对于确实有真实看病意图、获利不大并退缴违法所得的病人；纯属医院、药店指使下的职务行为、获取返利微薄的医生和员工；仅介绍病人住院获取返利数额不大、对病人和医院骗保方式不甚清楚的中间人，都存在不处理或者取保候审后不起诉、从轻判罚的可能。

  2.主观明知辩护。诈骗犯罪要求具有非法占有目的，故如果不明知或者不具备主观占有目的就不构成犯罪，如部分案件当中的中间人，确实存在介绍病人住院、就医的行为，中间人也拿到了医院的营销返利，但对医院主动要求病人配合空刷医保卡的行为不知情，就不能认为是诈骗的共犯；医院、药店、门诊机构的负责人、股东如果对医生、员工的行为不知情，也可能不构成犯罪。

3.数额辩护。诈骗犯罪最重要的量刑指标就是数额，司法实践中，对于病人住院、就医过程中产生的费用，不能全部认定为医保诈骗的金额，其中基本诊疗的费用应当扣除，需要向办案机关提供正常经营的开支列表和清单；就涉案个人而言，要区分经手的时间和经手的人数进行精确认定。

4.事实辩护。此类案件对于医院、医生和药店而言，往往涉及套取医保卡的事实、人数较多，而且套取医保的犯罪事实可以往前追溯。但对于每一笔事实，办案机关的指控都应有充分的证据支撑，并在起诉书或者指控材料中列明，被告人应对每一起事实进行审查，如果证据不足或者具有合理辩解，应按照有利于被告人的原则不予认定。

5.罪轻辩护。此类案件，往往是一个医院、药店、门诊部、用工单位的单位行为，虽然诈骗罪没有规定单位犯罪，但可以认定单位行为，参照盗窃罪的司法解释，可以直接处罚单位直接责任人员，进而减少打击面，也减轻涉案人员的罪责。此外，对于社会中介而言，如果仅为医院走账并收取好处费的行为是否可以认定为掩饰隐瞒犯罪所得，进而得以从轻处罚。

6.量刑辩护。自首是此类案件中值得探讨的一点，因为涉案人员大多是在行政机关的排查过程中交代了自己的犯罪行为，能否认定为自首？

对于受医院雇佣的介绍人，仅履行职务行为的医生、药房员工，能否认定为从犯，进而减轻处罚。